SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.      Nama Lengkap                         :    

2.      Tempat Tanggal Lahir              :

3.      Jenis Kelamin                          : Laki-laki

4.      Agama                                     : Islam

5.      Status Kepegawaian                 : PNS

6.      Jabatan Struktural / Fungsional            : Guru Kelas

7.      Pangkat Golongan                    : Pembina, IV /a

8.      Pada Instansi Dep/Lembaga     :

9.      Masa Kerja Golongan              :  28     Tahun, 10        Bulan, Masa Kerja Tambahan

Tahun,             Bulan

                                                              Masa Kerja Keseluruhan        30 Th   10 Bl

10.  Digaji Menurut                         :

  Dengan Gaji Pokok Rp. 4.475.700

  Terhitung Mulai Tanggal 1 Januari 2015

11.  Unit Kerja                                :

12.  Alamat Rumah                         :

  Wonogiri

13.  NPWP                                      :

14.  Nomor Rekening                     :

15.  NIK                                         :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a         Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar      Rp.       -           sebulan

b        Mempunyai / pensiunan janda                         Rp.       -           sebulan

c         Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No	Nama Istri/ Suami/Anak Tanggungan	Tanggal		Pekerjaan / Sekolah	Keterangan dapat Tunj/ Tidak
		Kelahiran	Perkawinan
1.				-	Dapat
2.				Sekolah	Dapat
3.
4.
5.

                  d.   Jumlah anak seluruhnya :       (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

            Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang belaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

            Mengetahui

         Kepala Sekolah                                                                           Wonogiri, 28 Oktober 2015